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[]
["（様式１－１）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"＊　受付番号　　",null,null,null,null,2023,null,"-"]
[]
["放射線災害・医科学研究拠点　共同利用・共同研究申請書"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"20　　年　　月　　日"]
[]
["放射線災害・医科学研究拠点　拠点本部長　殿"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,"申請者"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"共同研究代表者氏名\n　\n（論文投稿時の記載方法で\nお願いします）",null,null,null,"（ふりがな）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（和）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（英）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"所 属 機 関",null,null,null,"（和）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（英）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"福島１.低線量・低線量率放射線の影響に関する研究"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"所 属 部 局",null,null,null,"（和）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"福島２.内部被ばくの診断・治療法の開発"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（英）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"福島３.放射線防護剤の開発研究"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"職　　　名",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"福島４.放射線災害におけるリスクコミュニケーションのあり方等に関する研究"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"住　　　所",null,null,null,"   -",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"重点１.ゲノム損傷修復の分子機構に関する研究"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"重点２.放射線発がん機構とがん治療開発に関する研究"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"電　　　話",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"重点３.放射線災害医療開発の基礎的研究"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"Ｆ  Ａ  Ｘ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"重点４.被ばく医療の改善に向けた再生医学的基礎研究"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"e-mail",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"重点５.放射線災害における健康影響と健康リスク評価研究"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"重点６.ＲＩの医療への応用"]
[null,"下記のとおり申請します。",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"重点７.医療放射線研究"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"自由研究課題　放射線災害・医科学研究の総合的発展を目指し、本拠点の施設・設備や資・試料を利用して、応募者の自由な発意に基づき行われる共同研究"]
["\n１．","\n共同研究課題名",null,null,null,"（和）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"新規・継続の別\n※継続課題として申請される方は、前年度採択課題一覧表で課題名をご確認の上、ご記入ください。"]
["　(和文・英文両方の記入\nをお願いいたします)",null,null,null,null,"（英）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"\n\n（いずれかにチェックしてください）",null,null,null,null,null,null,"https://housai.hiroshima-u.ac.jp/wp/wp-content/uploads/2022/10/b8cc297046b7df6f6b99291a249e2d05.pdf"]
["２．","研究課題種目",null,null,null,"\r\n\r\n※必ず選択してください。"]
["３．","共同研究期間",null,null,null,"2023年4月1日　（4/2以降の場合は，採択日）　～　2024年3月31日"]
["４．","研究組織",null,null,null,"氏　　名",null,null,null,"※年齢\n（2023/4/1現在）",null,"※性別",null,"所属機関",null,null,null,"部局",null,null,null,"職名"]
[]
[null,"共同研究代表者\n【必須】"]
[null,"共同研究者2"]
[null,"共同研究者3"]
[null,"共同研究者4"]
[null,"共同研究者5"]
[null,"共同研究者6"]
[null,"共同研究者7"]
[null,"共同研究者8"]
[null,"共同研究者9"]
[null,"共同研究者10"]
[]
[null,"受入研究代表者\n【必須】",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"広島大学","原爆放射線医科学研究所"]
[null,"受入研究者2",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"長崎大学","原爆後障害医療研究所"]
[null,"受入研究者3",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"福島県立医科大学","ふくしま国際医療科学センター"]
[]
["※文部科学省に提出する「実施状況報告書」に、「性別」及び「年齢」に応じた研究者の受入人数を計上するため及び"]
["　 共同研究費配分の審査の参考にするため以外の目的で使用することはありません。"]
[]
["５．","共同研究の目的（３００字～５００字）"]
[]
[null,"入力文字数：",null,null,0,"字"]
["６．","共同研究の実施計画（３００字～５００字）",null,null,null,null,null,null,"※継続の場合、前年度の成果もしくは自己評価についても記載してください。"]
[]
[null,"入力文字数：",null,null,0,"文字"]
["７．","期待される成果（３００字～５００字）"]
[]
[null,"入力文字数：",null,null,0,"文字"]
[]
["８．","利用希望設備等　（下記の有無について、いずれかを必ずチェックしてください。）"]
[null,"１．設備機器の利用 （予定がある場合は、様式１－２を併せて記入してください。）"]
[]
[null,"２．放射性同位元素の利用"]
[]
[null,"３．遺伝子組み換え生物等使用実験（ゲノム編集生物作製および使用実験を含む）"]
[]
[null,"４．動物実験"]
[]
[null,"５．共同研究者の飼育室への立入り"]
[]
[null,"６．ヒトゲノム・遺伝子解析研究に関する倫理指針の適用を受ける研究"]
[]
[null,"７．ヒトＥＳ細胞の分配及び使用に関する指針の適用を受ける研究"]
[]
[null,"８．遺伝子治療等臨床研究に関する指針の適用を受ける研究"]
[]
[null,"９．人を対象とする医学系研究に関する倫理指針の適用を受ける研究"]
[]
[null,"※その他の利用希望がありましたらお問い合わせください"]
[]
[null,"※「予定あり」、「該当あり」の場合は、実験の開始前に、適切な手続き（機器管理室等への利用申し込み、講習会の受講、各種申請など）が必要です。"]
[]
[null,"★承諾書の提出について"]
[null,"広島大学・長崎大学・福島県立医科大学のいずれかに所属しています。"]
[]
[null," 承諾書の提出は不要です。"]
[null," ※ ３大学以外に所属の申請者は、承諾書の提出が必要です。"]
[null,"　　ただいま準備中のため、課題申請後に提出される場合は、メモ欄に提出予定時期についてご記入ください。"]
[]
[null,"承諾書をアップロードしてください。"]
[null,"提出予定時期について"]

{"sheet":"申請書（様式１－２)","index":1,"n_rows":58,"n_cols":7,"rows_kept":58,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[5,2,32,2],[28,3,30,3],[29,4,30,4],[31,3,32,4],[4,2,4,4],[5,3,27,3],[5,4,9,4],[10,4,13,4],[14,4,27,4],[53,2,57,2],[33,2,52,2],[33,3,42,3],[33,4,37,4],[38,4,39,4],[40,4,42,4],[53,3,54,4],[43,3,46,3],[43,4,44,4],[45,4,46,4],[55,3,57,4],[47,3,52,4]]}
["（様式1-２）　"]
[]
["利用希望設備機器等"]
["※　利用を希望するものの整理番号チェック欄にチェックしてください。（必須）"]
["コード","チェック","設置場所",null,null,"システム名称","構成機器等"]
["H-1",true,"広島大学","放射線先端医学実験施設","放射線実験系","ガンマセル室","ガンマセル40 イグザクター"]
["H-2",null,null,null,null,"低線量率照射室１","低線量・低線量率照射装置"]
["H-3",null,null,null,null,"低線量率照射室2","低線量・低線量率照射装置"]
["H-4",null,null,null,null,"低線量率飼育室１","低線量・低線量率照射装置"]
["H-5",null,null,null,null,"低線量率飼育室２","低線量・低線量率照射装置"]
["H-6",null,null,null,"動物実験系","トランスジェニックマウス"]
["H-7",null,null,null,null,"ノックアウトマウス"]
["H-8",null,null,null,null,"一般飼育室"]
["H-9",null,null,null,null,"特殊飼育室"]
["H-10",null,null,null,"遺伝子実験系","次世代シークエンサーシステム","(32) ナノポアシークエンサーシステム"]
[null,null,null,null,null,null,"(31-2) マイクロチップ自動電気泳動システム　"]
["H-11",null,null,null,null,"細胞情報解析システム","(2) 共焦点レーザースキャン顕微鏡・三次元タイムラプス画像構築取込システム"]
[null,null,null,null,null,null,"(35-1) イメージングサイトメーター"]
[null,null,null,null,null,null,"(35-2) ハイコンテンツイメージングシステム　"]
[null,null,null,null,null,null,"(27) 蛍光顕微鏡撮影システム"]
["H-12",null,null,null,null,"生細胞イメージングシステム","（41）インキュベータ式タイムラプス蛍光顕微鏡"]
[null,null,null,null,null,null,"（41）インキュベータ式タイムラプス顕微鏡"]
["H-13",null,null,null,null,"染色体解析システム","(40) 染色体解析システム "]
["H-14",null,null,null,null,"単一細胞解析システム","(1-3)　フローサイトメーター"]
[null,null,null,null,null,null,"(1-4)　セルソーター"]
["H-15",null,null,null,null,"組織標本作製システム","(33) 組織標本作製システム"]
[null,null,null,null,null,null,"(13-2) レーザーマイクロダイセクションシステム"]
["H-16",null,null,null,null,"その他　（　　　　　　　　　　　）"]
["H-17",null,null,"被ばく資料　調査解析部","原爆被爆者データベース","被爆者の年齢，性別，住所，被爆状況等のデータベース"]
["H-18",null,null,null,"所蔵文献資料","原爆被爆関連図書"]
["H-19",null,null,null,null,"米国陸軍病理学研究所よりの返還資料"]
["H-20",null,null,"研究材料",null,"ヒト放射線感受性細胞"]
["H-21",null,null,null,null,"その他　（　　　　　　　　　　　）"]
["N-1",null,"長崎大学","実験機器","放射線実験系","Ｘ線照射装置"]
["N-2",null,null,null,null,"精密型ホールボディカウンタ"]
["N-3",null,null,null,null,"ゲルマニウム半導体放射線検出器"]
["N-4",null,null,null,null,"ガンマ線照射装置"]
["N-5",null,null,null,null,"その他　（　　　　　　　　　　　）"]
["N-6",null,null,null,"動物実験系","小動物実験用ＰＥＴ／ＳＰＥＣＴ／ＣＴ"]
["N-7",null,null,null,null,"その他　（　　　　　　　　　　　）"]
["N-8",null,null,null,"遺伝子実験系","次世代シーケンサーゲノム解析システム","HiSeq2500 system"]
[null,null,null,null,null,null,"MiSeq system"]
["N-9",null,null,null,null,"その他　（　　　　　　　　　　　）"]
["N-10",null,null,"被ばく資料","原爆被災資料","被爆者固形がんデータべース"]
["N-11",null,null,null,null,"原爆被災資料データベース"]
["N-12",null,null,null,"被ばく者データベース","チョルノービリ・ホールボディカウンタ・データベース"]
["N-13",null,null,null,null,"その他　（　　　　　　　　　　　）"]
["N-14",null,null,"フィールド",null,"長崎大学・チョルノービリ分子疫学調査研究プロジェクト拠点"]
["N-15",null,null,null,null,"長崎大学・川内村復興推進拠点"]
["N-16",null,null,null,null,"長崎大学・富岡町復興推進拠点"]
["N-17",null,null,null,null,"長崎大学・大熊町復興推進拠点"]
["N-18",null,null,null,null,"長崎大学・双葉町復興推進拠点 "]
["N-19",null,null,null,null,"その他　（　　　　　　　　　　　）"]
["F-1",null,"福\n島\n県\n立\n医\n科\n大\n学","放射線医学県民健康管理センター",null,"県民健康管理データベース"]
["F-2",null,null,null,null,"イメージングフローサイトメトリー","ImageStream .A N.X Mark II Imaging Flow Cytometer"]
["F-3",null,null,"先端臨床研究センター\n（http://www.fmu.ac.jp/home/acrc/research/index）",null,"PET/MRI","（SIEMENS社　Biograph　ｍMR）"]
["F-4",null,null,null,null,"PET/CT","（SIEMENS社　Biograph mCT）"]
["F-5",null,null,null,null,"小動物実験用PET/SPECT/CT","（SIEMENS社　Inveon）"]

{"sheet":"誓約書（様式２）","index":2,"n_rows":22,"n_cols":6,"rows_kept":22,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[2,5,2,6],[11,1,11,6],[12,1,12,6],[6,0,6,6],[18,0,18,6],[7,0,7,1],[7,2,7,6],[8,0,8,1],[8,2,8,6],[13,1,13,6],[14,1,14,6],[15,1,15,6],[16,1,16,6]]}
[null,"（様式２）"]
[]
[null,null,null,null,null,"２０　　年　　月　　日"]
[null,"放射線災害・医科学研究拠点"]
[null,null,null,"拠点本部長　　殿"]
[]
["誓　　　約　　　書"]
[" 共同研究課題名"]
[" 受入研究代表者\n 所属・氏名",null,"　　"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["共同研究代表者"]
[null,null,null,null,null,"所属機関"]
[null,null,null,null,null,"所属部局"]
[null,null,null,null,null,"氏名（自署）"]

{"sheet":"承諾書（様式３）","index":3,"n_rows":23,"n_cols":7,"rows_kept":23,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[17,3,17,6],[4,0,4,5],[15,0,15,5],[2,5,2,6],[22,2,22,6],[21,2,21,6],[20,3,20,6],[19,3,19,6],[18,3,18,6]]}
["（様式３）"]
[]
[null,null,null,null,null,"２０　　年　　月　　日"]
[]
["承　　　諾　　　書"]
[]
["　放射線災害・医科学研究拠点"]
[null,null,null,"拠点本部長　　殿"]
[]
[null,null,null,null,"住　　　所"]
[null,null,null,null,"所属機関名"]
[null,null,null,null,"所属機関長　　　　　　　　　　　　",null,"印"]
[]
["　下記により共同研究を実施することについて、承諾します。"]
[]
["記"]
[]
["１．共同研究代表者"]
[null,"職　　名"]
[null,"氏　　名"]
["２．共同研究課題名"]
["３．共同研究期間",null,"自　２０２３年４月　１日（左記以降の場合は、採択日）"]
[null,null,"至　２０２４年３月３１日"]

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